Çocuklarda Kabızlık ve Tedavisi

Çocuklarda Kabızlık

Kabızlık en basit olarak dışkılamada zorluk ya da gecikme olarak tanımlanabilir. Çocuklarda dışkılama sıklığı doğumdan sonraki ilk haftalarda günde ortalama dört iken, iki yaşına kadar ikiye ve dört yaşına kadar bire inmektedir. Kabızlık nedenlerine baktığımızda %95 inde bir neden saptanamaz ve bunlar fonksiyonel kabızlık olarak sınıflanır. Kalan % 5 de ise değişik nedenler saptanır. Bunlar arasında diyet değişikliği, stres, hormonal bozukluk, dehidratasyon, ateşli hastalık, yatağa bağımlılık ve ağrılı dışkılamaya neden olabilecek hastalıklar yer almaktadır.

Bu çocukların çoğunda dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında da anal fissür adı verilen çatlaklar meydana gelir. Bu ağrı dışkılamayı geciktirme/engelleme isteği doğurarak popa kaslarının kasılmasına ve dışkının son bağırsakta birikmesine yol açar. Son bağırsakta biriken dışkı, devam eden sıvı emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Böylelikle bir kısır döngü başlamış olur.

Son bağırsaktan her dışkı geçişi çocukta korku yaratır ve çocuk bilinçli ya da bilinçsiz olarak bu ağrılı dışkılamadan kaçınmak için dışkısını tutar. Bu dışkı tutma sırasında çocukta anormal belirtiler görülebilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabilmek için kendini kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir, bağırma, kızarma gözlenebilir.

Bu davranışlar aile tarafından genellikle yanlış olarak dışkılama çabası şeklinde yorumlanır. Zamanla bu davranış akışkanlık haline gelir.

İnek sütünde kabızlığa neden olabileceği, özellikle anne sütünden kesme döneminde kabızlığı başlayan çocuklarda akılda tutulmalıdır. Diğer tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen çocuklarda inek sütü kesilmesi tedavide denenmelidir.

Tuvalet eğitimi başladığında karşılaşılabilecek bir sorun tuvalet eğitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yıllarca sürebilir. Bu çocuklar kabız olmaya adaydır. Yapılacak şey, bazı aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi bağlamaktır.

Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir öykü alındığında %80?den fazlasında tetikleyici stresli bir olay (kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama gibi) vardır.

Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Özellikle okul çağında, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi)tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok soruna yol açabilir.

Diğer bazı kabızlık nedenleri beslenmede yeterli posa alınmaması, kullanılan bazı ilaçlar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kısıtlılığıdır. Nedeni ne olursa olsun hastalık ve hareketsizlik çocuklarda akut kabızlığın başlangıcı olabilir.

Nörolojik hastalığı olan çocuklarda da kabızlık normale göre daha sık görülür.

Öykü: En önemli nokta doğum sonrası ilk dışkılamanın ne zaman olduğudur. İlk dışkılamanın 48 saatten sonra gözlenmesi araştırmayı gerektirir. Hirschsprung hastalığı (HH) olmasalar bile kabız olan çocukların yaklaşık %40’ında ilk mekonyum çıkışı 24 saatten sonra olmaktadır.

Aile öyküsünde ebeveynlerin yarısından çoğunda kabızlık vardır. Kabızlığın ne zaman başladığı, akut başlangıcın olup olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle enürezis için), iç çamaşırının kirlenmesi, rektal kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, anal bölgede ağrı (özellikle dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri sorulmalıdır. Genel olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3?ü kroniktir.

Yine olguların %30-50’sinde yakınmalar iki yaşından önce başlamaktaysa da, ailelerin ilk dikkatini çeken ya da onları yardım aramaya yönlendiren iki yaş sonrasında çocuğun tuvalet eğitiminin gecikmesi ve dışkı kaçırmasıdır. Erkeklerde daha sık görülmektedir. Devam eden kabızlık ve/veya dışkı kaçırma çocuğu fiziksel, psikolojik, eğitim ve sosyal yönden etkiler ve özgüvenini azaltır.

Bazen çocuklar doktora kabızlık değil ishal yakınması ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda taşlaşmış olan dışkının etrafında oluşan sıvı kısmın kaçırılmasıdır. Dışkının miktarı ve kıvamı kabızlığın nedenine göre değişir.

Normal görünümlü dışkı kaçırma varsa tuvalet eğitimiyle ilgili bir yanlışlık ya da ihmal olup olmadığının delilleri (büyümede duraklama, konuşma ve motor gecikme, fiziksel istismar bulguları) aranmalıdır.

Laboratuvar:

Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuvar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tetkiklerin çoğu durumun ağırlığını, bazı alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı tanı yapmaya yarar. Organik bir neden öykü ve fizik muayene ile düşünülürse, düşünülen hastalığın tanısına yönelik testler yapılmalıdır.

Kabızlık Tedavisi

Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar iyi olmaktadır. Ailelerin bir endişesi de çocuğun altta yatan kronik bir hastalığı olduğudur. Bu aileler ve yaşı uygun ise çocuk olayın fonksiyonel olduğuna ikna edilmelidir. Kabızlığı olan çocuklarda davranış sorunlarının daha sık olduğu görüşü tartışmalı olsa da, davranış sorunu olanların tedaviye yanıtlarının daha kötü olduğu bilinmektedir. Bu nedenle tedavide tıbbi ve psikolojik yaklaşım birlikte verilmelidir. Tedavinin temeli kolonu boşalt ve boş tuttur. Kolon boşaltıldıktan sonra uzun süre dışkı birikiminin olması engellenerek anatomik yapının normale dönmesi ve rektumun tekrar duyarlılığını kazanması amaçlanmaktadır.

· Kolonun boşaltılması
Boşaltmanın sağlanması için kullanılan birçok ilaç vardır. Gerekirse lavman ve bazı durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir.

· İdame tedavisi:
Rektosigmoid bölgenin boşaltılması sağlandıktan sonra amaç kolonda dışkı birikmesini önlemek ve rektumun normal büyüklüğüne dönmesini sağlamaktır. Amaç, günde en az bir-iki kez normal kıvamda dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra beş dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu arada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye yanıtın izlenmesi açısından da yararlıdır.

Tedavinin kalıcı başarısındaki anahtar nokta doğru beslenme alışkanlığının kazanılmasıdır. Bol posalı yiyeceklerin kullanılması, abur cubur ve çok işlenmiş besinlerden kaçınılması gerekmektedir.

Başarı aile ve çocuğun programa uyumuna doğrudan bağlıdır. Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu dönemin azından altı ayı alır. Bu dönemden sonra ilaçların gözetim altında kesilmesi önemlidir. Yeterli boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.