Coronaviruslar insanlarda dolaşımda olan alt tipleri HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 ve HKU1-CoV ile çoğunlukla soğuk algınlığına sebep olan virüslerdir. Ancak SARS Coronavirus’un (SARS-CoV) sebep olduğu Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu (SARS) gibi çok daha ciddi solunum yolu hastalıklarına da sebep olabilmektedirler. SARS-CoV 21. yüzyılın ilk uluslararası sağlık acil durumu olarak 2003 yılında, daha önceden bilinmeyen bir virüs halinde ortaya çıkmış olup yüzlerce insanın hayatını kaybetmesine neden olmuştur. Yaklaşık 10 yıl sonra Coronavirus ailesinden, daha önce insan ya da hayvanlarda varlığı gösterilmemiş olan MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) Eylül 2012'de ilk defa insanlarda Suudi Arabistan’da tanımlanmış; ancak daha sonra aslında ilk vakaların Nisan 2012’de Ürdün Zarqa’daki bir hastanede görüldüğü ortaya çıkmıştır. SARS Coronavirus’u ile uzaktan bağlantılı olmasına rağmen, yaşanmış olan SARS tecrübesinden ötürü endişe oluşturmuştur.
GENEL BİLGİLER 1. Coronaviruslar
Coronaviruslar tek zincirli, pozitif polariteli, zarflı RNA virüsleridir. Pozitif polariteli oldukları için RNA’ya bağımlı RNA polimeraz enzimi içermezler, ancak genomlarında bu enzimi kodlarlar. Yüzeylerinde çubuksu uzantıları vardır. Bu çıkıntıların Latince’deki “corona”, yani “taç” anlamından yola çıkılarak bu virüslere Coronavirus (taçlı virüs) ismi verilmiştir
Coronaviridae ailesi içinde yer alırlar. Zarflı ve tek sarmallı RNA virüsleridir, başlıca dört türde sınıflandırılırlar: Alfa-, Beta-, Gama- ve Delta Coronaviruslar. İnsan, yarasa, domuz, kedi, köpek, kemirgen ve kanatlılarda bulunabilmektedirler (evcil ve yabani hayvanlarda).
İnsanlarda Coronavirus’un neden olduğu hastalık spektrumu basit soğuk algınlığından ciddi akut solunum sendromuna (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) kadar değişkenlik gösterebilmektedir. İnsan ve hayvanlarda çeşitli derecelerde respiratuar, enterik, hepatik, nefrotik ve nörolojik tutulumlarla seyreden klinik tablolara neden olabilmektedir.
Orta Doğu Solunum Sendromu Coronavirus’u (Middle East Respiratory Syndrome-CoV, MERS-CoV) beta-coronavirus ailesi içinde yer almaktadır. Fatalite oranı SARS salgınında %11 iken MERS-CoV’da %35-50 arasındadır.
Epidemiyoloji MERS-CoV ilk olarak 2012 yılında 60 yaşında, 7 gündür ateş, öksürük, balgam ve solunum sıkıntısı olan ve daha önce önemli bir sağlık sorunu olmayan Suudi Arabistan’lı bir erkekte tespit edilmiştir. Hasta, tanı konulduktan 11 gün sonra solunum ve böbrek yetmezliği nedeniyle kaybedilmiştir. İlk vakadan üç gün sonra Birleşik Krallıkta, 49 yaşında, hastalanmadan önce Suudi Arabistan’a yolculuk öyküsü olan Katar’lı bir erkek hastada görülmüştür. Bununla birlikte, aslında ilk vakaların Nisan 2012’de Ürdün Zarqa’daki bir hastanede görüldüğü ortaya konulmuştur. Solunum semptomlarının eşlik ettiği 13 hastanın 2’sinde geriye dönük olarak çalışılan hasta serumlarında virüs tespit edilmiştir. Bu hastaların diğer aile üyelerinde ve bakım veren sağlık çalışanlarında solunum semptomları gelişmiş ve daha sonra MERS-CoV tespit edilen temaslı bu iki vaka da kaybedilmiştir. Daha sonra Ortadoğu’dan Suudi Arabistan, Birleşik Arap Emirlikleri, Katar, Ürdün, Güney Kore, Umman
Kuveyt’ten birincil vakalar bildirilmeye başlanmış; Tunus, Birleşik Krallık,Fransa,Almanya, İtalya, Avusturya ve Türkiye’de seyahat ilişkili vakalar tanımlanmıştır. Ancak vakaların büyük bir kısmı Suudi Arabistan’dan bildirilmektedir.
Vakaların %65,6’sının erkek, yaş ortalamasının 52 (9 ay-109yaş, n=1841) olduğu saptanmıştır. MERS-CoV ile klinik tablo gelişen vakaların %75’inde eşlik eden en az bir hastalık tespit edilmiştir. En sık eşlik eden hastalıkların diyabet, hipertansiyon, obezite, kanser, kronik böbrek, kalp ve akciğer hastalıkları olduğu görülmüştür. Bu durumun, hastalığın SARS’a göre neden daha mortal olduğunu açıklayabilecek nedenlerden biri olduğu ve kronik hastalığı olan kişilerin MERS-CoV için risk taşıdığı söylenebilir.
Vakalar, Arap Yarımadası ile ilişkili olmakla birlikte, Suudi Arabistan MERS-CoV hastalarının en fazla rapor edildiği yerdir. Bununla birlikte ne Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ne de Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC), Arap Yarımadası’na veya Suudi Arabistan’a yolculuk konusunda bir kısıtlama getirmemiştir. Mekke’ye her yıl milyonlarca insan hac ve umre için gelmektedir. Buna rağmen, klinik tablonun yeni tanımlandığı yıl, 10-31 Ekim 2012 tarihleri arasında 2012 hac mevsiminde dört milyon hacı arasında hiç MERS-CoV vakası da bildirilmemiştir.
Ülkemizde 31.08.2017 tarihine kadar olası MERS vaka tanımına uyan 2.737 kişiden numune alınmış ve incelenmiştir. Ekim 2014 tarihinde bir kesin MERS vakası tespit edilmiştir. MERS tanısı konulan vatandaşımız, hac veya umre ziyaretçisi olmayan, Suudi Arabistan’da çalışan, hastalık belirtileri ortaya çıktıktan sonra Türkiye’ye gelen bir vatandaşımızdır.
Avrupa Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC) verilerine göre, Nisan 2012-31 Ağustos 2017 tarihleri arasında dünyada 2061 laboratuvar olarak doğrulanmış vaka tespit edilmiş ve bu vakaların 782’si kaybedilmiştir.
DSÖ verilerine göre, Eylül 2012 ile 6 Eylül 2017 tarihleri arasında dünyada 2079 MERS-CoV vakası konfirme edilmiş, bu vakalardan 722’si kaybedilmiştir.
MERS-CoV Enfeksiyonunda Kaynak ve Bulaş
Kaynak: MERS-CoV insanlarda enfeksiyona neden olduğu bilinen, ilk C soyundan betacoronavirus’dur ve Güney Asya, Avrupa, Tayland, Meksika, Gana ve Güney Afrika’daki yarasa ve kirpilerdeki coronaviruslarla yakın genetik ilişkisi mevcuttur.
Birkaç MERS-CoV’lu hastanın çiftlik hayvanlarına temas öyküsü olduğu raporlanmıştır. Daha sonra tek hörgüçlü develerde MERS-CoV’e karşı nötralizan antikorlar tespit edilmiştir. Ayrıca 2003 yılında Birleşik Arap Emirlikleri’ndeki deve serumlarında da bu nötralizan antikorlar olduğu gösterilmiştir. Develerde seropozitiflik oranı %90’ı geçen bölgelerde, diğer çiftlik hayvanlarının (tavuk, keçi, koyun ve sığır) bakılan serum örneklerinde MERS-CoV nötralizan antikoru bulunmamıştır. Çalışmaların sonuçları MERSCoV için tek hörgüçlü develerin ara bir konak olabileceğini akla getirmektedir. Fakat hala zoonotik kaynaktan direkt insana geçişin nasıl olduğu net değildir. Deve sütü riskli görülmektedir. Deveden insana veya insandan deveye geçiş veya başka bir ara konak olabileceği düşünülmektedir.
Bulaş: İnsandan insana bulaş MERS-CoV enfeksiyonunun önemli bir basamağını oluşturmaktadır. İkincil MERS-CoV vakalarının önemli bir kısmı sağlık bakımı verilen yerlerden kaynaklanmıştır. Sağlık merkezlerinde meydana gelen bulaşlar esas olarak enfeksiyon önleme korunma yöntemlerinin yetersiz uygulanmasından kaynaklanmıştır.
Bununla birlikte insandan insana bulaşların daha çok kendini sınırlayan şekilde ve düzensiz olduğu görülmüştür.
Sporadik MERS-CoV vakalarında inkübasyon süresini tahmin etmek pek mümkün gözükmemektedir. Ancak, insandan insana bulaş vakaları incelendiğinde inkübasyon periyodunun 5 günün üzerinde olduğu ve iki haftaya kadar uzadığı tahmin edilmektedir.
MERS-CoV insandan insana bulaş vakaları incelendiğinde bulaşın meydana gelmesi için yakın temasa ihtiyaç var gibi görülmektedir. Solunum yolu ile bulaşma ihtimalinin yüksek; gaita, idrar ve kan yolu ile bulaşın daha düşük olabileceği düşünülmektedir.
Klinik Özellikler MERS-CoV enfeksiyonunun klinik spektrumu; asemptomatik durumdan, ağır pnömoni ve akut solunum yolu yetmezliği sendromu Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) ile septik şok ve ölümle sonuçlanan çoklu organ yetmezliğine kadar değişebilmektedir.
İlk semptom ve bulgular ateş, titreme, baş ağrısı, baş dönmesi, boğaz ağrısı, prodüktif olmayan öksürük, dispne, miyalji gibi genellikle spesifik olmayan semptom ve bulgulardır.
Ayrıca kusma, ishal gibi gastrointestinal semptomlar görülebilmektedir. Bazı vakalarda hemoptizi görülmüştür. Ateş olmadan hafif solunum yolu hastalığı ve pnömoni gelişmeden önce diyare ile gelen atipik vakalar da bildirilmiştir.
Özgün olmayan klinik bulguların görülme sıklıkları:
|
•
|
Ateş
|
%98
|
|
•
|
Ateş, titreme
|
%87
|
|
•
|
Öksürük
|
%83
|
|
•
|
Solunum yüzeyelleşmesi
|
%72
|
|
•
|
Miyalji
|
%32
|
|
•
|
Diyare
|
%26
|
|
•
|
Boğaz ağrısı
|
%21
|
|
•
|
Kusma
|
%21
|
|
•
|
Hemoptizi
|
%17
|
|
•
|
Abdominal ağrı
|
%17
|
MERS-CoV ile sınırlı olmakla birlikte bazı hastalarda eş zamanlı diğer solunum yolu virüslerinin de (parainfluenza, rhinovirus, influenza A(H1N1) pdm09, influenza B, herpes simplex) klinik örneklerde varlığı bildirilmiştir. Ayrıca mekanik ventilasyonda izlenen bazı hastalarda sekonder hastane kaynaklı bakteriyel enfeksiyonlar (Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus, Acinetobakter türleri, candida) gösterilmiştir.
Klinik tablonun geliştiği ve MERS-CoV tespit edilen hemen her hastada anormal akciğer radyolojik bulguları vardır. Akciğer radyografi bulguları hafif pulmoner infiltrasyondan tek veya bilateral yama tarzı dansiteler veya infiltrasyonlar, segmente veya lober opasiteler, buzlu cam görünümü, minimal plevral effüzyona kadar çeşitlilik gösterebilmektedir; ancak kavitasyon, beklenen bir bulgu değildir. Hastalığın erken döneminde alt akciğer lobları üst akciğer loblarına göre daha çok etkilenme eğilimindedir ve radyolojik ilerleme hızlı olmaktadır. Hastalar pandemik influenza (H1N1)’e benzer şekilde ciddi hipoksemi ve bilateral intertisyel infiltrasyonların eşlik ettiği ARDS’ye ilerleyebilmektedir.
Lökopeni, lenfopeni, lenfositoz, nötrofili, trombositopeni, tüketim koagülopatisi (DIC) MERS-CoV de görülebilen hematolojik anormalliklerdir. Bununla birlikte trombositopeni, influenza pnömonisine göre daha az sıklıkta görülmektedir.
Serum transaminazlar hastanede yatırılan MERS-CoV lü vakalarda genellikle hafif ve orta derecede yüksek bulunmuştur. Ayrıca hiponatremi, hipoalbüminemi, artmış laktat dehidrogenaz, C-reaktif protein ve prokalsitonin düzeyleri de bildirilmiştir.
MERS-CoV nedeniyle kaybedilen hastaların önemli bir kısmında akut renal yetmezlik tespit edilmiştir. Bu hastalarda öncelikle ARDS’nin eşlik ettiği akut ateşli hastalık geliştiği ve daha sonra akut renal yetmezliğe ilerlediği görülmüştür. MERS-CoV hastalığında renal patolojinin altta yatan nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir. Postmortem çalışmalarda renal dokuda MERS-CoV replikasyonuna dair bir kanıt gösterilememiştir. Bu durumun sıklıkla akut solunum yetmezliği sendromu sonrası olması ciddi bir hipoksemi nedeniyle organ yetmezliğine bağlı olabileceğini de akla getirmektedir.
- Yakın Temaslı
(Kesin vakada hastalığın semptomlarının başladığı tarihten itibaren semptomatik olduğu süre boyunca)
- Kesin bir vakanın semptomatik döneminde evde ya da başka bir mekanda uzun süreli olarak yakın temasın (75cm-1m arası mesafede en az 15 dk kalmak, cilt teması veya tükürük gibi salgılarla temas etmek) olması,
- Kesin bir vakanın semptomatik döneminde muayene, tedavi ya da kişisel bakımını yapan kişi ya da damlacık oluşturan bir durumda (endotrakeal entübasyon, ventilasyon gibi) yakın çevresinde bulunan ve bu esnada tam kişisel korunma ekipmanı kullanmayan kişiler.
- Uçak Temaslısı
15 Ağustos 2014 tarihli Bilim Kurulu toplantısında alınan kararlar gereğince:
- MERS-CoV kesin tanısı konan vakalar ile aynı uçakta seyahat etmiş olan yolculardan iki ön, iki arka, iki yan koltuktaki tahmini temaslı yolcular temastan iki hafta sonrasına kadar takip edilmelidir.
- Uçak personeli ve hasta ile teması olan görevliler de temaslı olarak değerlendirilmelidir. Temaslı kişiler, sağlık personeli tarafından takip edilmeli, günlük ateş izlemi yapılmalı ve
ateş olduğu anda izolasyon önlemleri alınmalıdır.
3. Olası/Kesin MERS-CoV Hastalığı Tanısı Alanların Yapması Gerekenler
- Eğer bir kişi MERS-CoV enfeksiyonu açısından doğrulaması yapılmışsa veya değerlendiriliyorsa ve hastaneye yatması gerekmiyorsa;
-Evindeki ve toplumdaki diğer kişilere enfeksiyonu yayma riski nedeni ile evindeki diğer kişilerden farklı bir odada oturmalı,
-Doktor randevusu öncesi durumu hakkında sağlık kuruluşuna bilgi verilmeli,
-Öksürdüğünde veya hapşırdığında bir mendille (tercihen kağıt mendille) ağzını kapatmalı, kullanılmış mediller ağzı kapalı ve delik olmayan naylon poşetlere konularak ağzı kapatılarak ikinci bir naylon poşet içerisinde atılmalı, ellerini sıklıkla yıkamalı
-Başka bir kişi/kişiler ile aynı ortamı paylaştığı (ev, sokak, toplu taşıma araçları, hastane vb.) zaman yüz maskesi takmalı,
-Kişisel eşyalarını başkaları ile paylaşmamalı, ev halkının bardak, tabak, havlu gibi eşyalarını kullanmamalı; eğer kullanması gerekirse bu eşyaları iyice su ve sabunla yıkamalıdır.
-Ayrıca semptomlarını takip etmeli, eğer hastalığında bir kötüleşme olursa acil tıbbi yardım istemelidir.-Şikayeti olan her kişinin, sadece MERS-CoV riski yüksek bölgeden geldiği için, ambulans ile nakli gerekli değildir. Bu kişilerin şikayetlerinin değerlendirilmesi, genel durumu iyi olan ve MERS-CoV olası vaka tanımına uymayan vakaların, olası risk açısından aile hekimi tarafından izlenmesi(ailenin günlük olarak aile hekimine bilgi iletmesi veya aile hekimi tarafından günlük bilgi, ateş, solunum yolu enfeksiyonu bulguları açısından izlemi) yeterlidir. İzlemi yapılacak hastaların temaslı sayısının kısıtlanması önerilmelidir.
Hastanın nakli gerekli ise nakil sırasında mutlaka maske takmaları sağlanmalıdır.
- MERS-CoV enfeksiyonu için doğrulaması yapılmış veya değerlendirmesi devam eden bir kişi ile yakın temas etmiş olanlar, son temaslarından sonraki 14 gün boyunca günde iki kez ateşlerini ölçmeli, öksürük, solunum sıkıntısı ile baş ağrısı, boğaz ağrısı, bulantı-kusma ve ishal gibi diğer erken semptomların olup olmadığını takip etmelidirler.
HASTA BAKIMI VE TEDAVİSİVAKA GÖRÜLEN ÜLKELERE GİDECEK KİŞİLERİN YAPMASI GEREKENLER
Arabistan Yarımadası ve çevresindeki ülkelerde sporadik ve kümesel vakaların görülmesi nedeniyle buraya yolculuk planlayanlar için korunma tedbirleri uygulanmalıdır. 65 yaş ve daha üzerinde olanlar, kalp hastalığı, böbrek hastalığı, solunumsal hastalığı ve diyabet gibi kronik bir hastalığı olanlar, konjenital veya edinilmiş immün yetmezliği olanlar, malign veya terminal hastalığı olanlar, hamile kadınlar ve 12 yaşın altındaki çocuklar bu bölgeye yolculuk için daha riskli bulunmuştur.
Hac ve umre yolculuğu yapacak kişiler için el hijyeni, öksürük ve aksırık sırasında ağız ve burun kapatılması, solunum sekresyonları ile temas durumunda ellerin yıkanması akut ateşli solunumsal semptomları olan kişilerden en az 1 metre uzakta durmak, kalabalık alanlarda maske kullanmak gibi solunumsal hijyen önerileri, gıda güvenliği önerileri (çiğ süt ve hayvansal ürünler tüketmemek, çiğ tüketilecek sebze ve meyveleri iyice yıkayarak tüketmek gibi), kişisel hijyen önerileri ile hayvanlarla temastan kaçınmak, sağlık kuruluşuna başvurmaları halinde diğer hastalarla teması en aza indirmeleri tavsiye edilmektedir.
Sporadik ve kümesel MERS-CoV vakalarının görüldüğü ülkelere seyahat edenlerin, bu ülkelerde bulunduğu sürede ateş ve öksürüğün eşlik ettiği ciddi akut solunumsal bir hastalık gelişmesi durumunda hemen ilgili yerlere haber vermesi, solunum hijyen önerilerine dikkat etmesi, mümkünse kalabalık yerlere girmemesi, eğer girmek zorunda kalıyorsa ağzını ve yüzünü kapatması önerilmektedir. Yolculuk dönüşü 14 gün içinde ateş, öksürük, solunum sıkıntısı gelişirse sağlık kuruluşuna başvurmaları ve burada uzmanlara Ortadoğu’ya yolculuk öyküsünü bildirmeleri gerekmektedir.
SONUÇ
MERS-CoV tespit edildikten sonra, bulunduğu bölge ile izole kalmamış, vaka sayısı giderek artmış ve kıtalar arası bildirimler olmuştur. MERS-CoV’ün SARS-CoV’e benzemesi ve mortalitesinin daha yüksek olması endişe vericidir ve küresel sağlığı tehdit etmektedir.
Arabistan Yarımadası ve çevresindeki ülkelere gidecek kişilerin ve sağlık çalışanlarının dikkatli olması, gerekli önlemleri alması, yolculuk dönüşü 14 gün içinde hastalananların doktora başvurması ve yolculuk öyküsünü bildirmesi ile birlikte multidisipliner bir yaklaşım önemlidir.
Aralık ayında Çin'in Wuhan kentinde bir balık pazarında ortaya çıkan virüs tüm dünyada paniğe yol açtı. Çinli yetkililer virüsün şu ana kadar 258 kişiye bulaştığını, 6 kişinin ise hastalık nedeniyle hayatını kaybettiği ifade etti.
Yakın temasta insandan insana bulaşabiliyor
Dünya Sağlık Örgütü'nden (WHO) pazartesi günü yaptığı açıklamada salgının bir hayvandan yayılmış olma ihtimalinin yüksek olduğu ve yakın temasla insandan insana bulaşabildiğini açıkladı.
WHO acil durum komitesi, salgının uluslararası bir acil durum oluşturup oluşturmadığını değerlendirmek üzere çarşamba günü toplanacak. Toplantıda virüsün yayılmasının önlenmesi için gerekli tedbirler ele alınacak.
Çin Gribi Vuhan Virüsü (Coronavirus) Nedir Belirtileri ve Tedavisi,
Coronaviruslar insanlarda dolaşımda olan alt tipleri HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 ve HKU1-CoV ile çoğunlukla soğuk algınlığına sebep olan virüslerdir. Ancak SARS Coronavirus’un (SARS-CoV) sebep olduğu Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu (SARS) gibi çok daha ciddi solunum yolu hastalıklarına da sebep olabilmektedirler. SARS-CoV 21. yüzyılın ilk uluslararası sağlık acil durumu olarak 2003 yılında, daha önceden bilinmeyen bir virüs halinde ortaya çıkmış olup yüzlerce insanın hayatını kaybetmesine neden olmuştur. Yaklaşık 10 yıl sonra Coronavirus ailesinden, daha önce insan ya da hayvanlarda varlığı gösterilmemiş olan MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) Eylül 2012'de ilk defa insanlarda Suudi Arabistan’da tanımlanmış; ancak daha sonra aslında ilk vakaların Nisan 2012’de Ürdün Zarqa’daki bir hastanede görüldüğü ortaya çıkmıştır. SARS Coronavirus’u ile uzaktan bağlantılı olmasına rağmen, yaşanmış olan SARS tecrübesinden ötürü endişe oluşturmuştur.
GENEL BİLGİLER 1. Coronaviruslar
Coronaviruslar tek zincirli, pozitif polariteli, zarflı RNA virüsleridir. Pozitif polariteli oldukları için RNA’ya bağımlı RNA polimeraz enzimi içermezler, ancak genomlarında bu enzimi kodlarlar. Yüzeylerinde çubuksu uzantıları vardır. Bu çıkıntıların Latince’deki “corona”, yani “taç” anlamından yola çıkılarak bu virüslere Coronavirus (taçlı virüs) ismi verilmiştir
Coronaviridae ailesi içinde yer alırlar. Zarflı ve tek sarmallı RNA virüsleridir, başlıca dört türde sınıflandırılırlar: Alfa-, Beta-, Gama- ve Delta Coronaviruslar. İnsan, yarasa, domuz, kedi, köpek, kemirgen ve kanatlılarda bulunabilmektedirler (evcil ve yabani hayvanlarda).
İnsanlarda Coronavirus’un neden olduğu hastalık spektrumu basit soğuk algınlığından ciddi akut solunum sendromuna (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) kadar değişkenlik gösterebilmektedir. İnsan ve hayvanlarda çeşitli derecelerde respiratuar, enterik, hepatik, nefrotik ve nörolojik tutulumlarla seyreden klinik tablolara neden olabilmektedir.
Orta Doğu Solunum Sendromu Coronavirus’u (Middle East Respiratory Syndrome-CoV, MERS-CoV) beta-coronavirus ailesi içinde yer almaktadır. Fatalite oranı SARS salgınında %11 iken MERS-CoV’da %35-50 arasındadır.
Epidemiyoloji MERS-CoV ilk olarak 2012 yılında 60 yaşında, 7 gündür ateş, öksürük, balgam ve solunum sıkıntısı olan ve daha önce önemli bir sağlık sorunu olmayan Suudi Arabistan’lı bir erkekte tespit edilmiştir. Hasta, tanı konulduktan 11 gün sonra solunum ve böbrek yetmezliği nedeniyle kaybedilmiştir. İlk vakadan üç gün sonra Birleşik Krallıkta, 49 yaşında, hastalanmadan önce Suudi Arabistan’a yolculuk öyküsü olan Katar’lı bir erkek hastada görülmüştür. Bununla birlikte, aslında ilk vakaların Nisan 2012’de Ürdün Zarqa’daki bir hastanede görüldüğü ortaya konulmuştur. Solunum semptomlarının eşlik ettiği 13 hastanın 2’sinde geriye dönük olarak çalışılan hasta serumlarında virüs tespit edilmiştir. Bu hastaların diğer aile üyelerinde ve bakım veren sağlık çalışanlarında solunum semptomları gelişmiş ve daha sonra MERS-CoV tespit edilen temaslı bu iki vaka da kaybedilmiştir. Daha sonra Ortadoğu’dan Suudi Arabistan, Birleşik Arap Emirlikleri, Katar, Ürdün, Güney Kore, Umman
Kuveyt’ten birincil vakalar bildirilmeye başlanmış; Tunus, Birleşik Krallık,Fransa,Almanya, İtalya, Avusturya ve Türkiye’de seyahat ilişkili vakalar tanımlanmıştır. Ancak vakaların büyük bir kısmı Suudi Arabistan’dan bildirilmektedir.
Vakaların %65,6’sının erkek, yaş ortalamasının 52 (9 ay-109yaş, n=1841) olduğu saptanmıştır. MERS-CoV ile klinik tablo gelişen vakaların %75’inde eşlik eden en az bir hastalık tespit edilmiştir. En sık eşlik eden hastalıkların diyabet, hipertansiyon, obezite, kanser, kronik böbrek, kalp ve akciğer hastalıkları olduğu görülmüştür. Bu durumun, hastalığın SARS’a göre neden daha mortal olduğunu açıklayabilecek nedenlerden biri olduğu ve kronik hastalığı olan kişilerin MERS-CoV için risk taşıdığı söylenebilir.
Vakalar, Arap Yarımadası ile ilişkili olmakla birlikte, Suudi Arabistan MERS-CoV hastalarının en fazla rapor edildiği yerdir. Bununla birlikte ne Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ne de Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC), Arap Yarımadası’na veya Suudi Arabistan’a yolculuk konusunda bir kısıtlama getirmemiştir. Mekke’ye her yıl milyonlarca insan hac ve umre için gelmektedir. Buna rağmen, klinik tablonun yeni tanımlandığı yıl, 10-31 Ekim 2012 tarihleri arasında 2012 hac mevsiminde dört milyon hacı arasında hiç MERS-CoV vakası da bildirilmemiştir.
Ülkemizde 31.08.2017 tarihine kadar olası MERS vaka tanımına uyan 2.737 kişiden numune alınmış ve incelenmiştir. Ekim 2014 tarihinde bir kesin MERS vakası tespit edilmiştir. MERS tanısı konulan vatandaşımız, hac veya umre ziyaretçisi olmayan, Suudi Arabistan’da çalışan, hastalık belirtileri ortaya çıktıktan sonra Türkiye’ye gelen bir vatandaşımızdır.
Avrupa Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC) verilerine göre, Nisan 2012-31 Ağustos 2017 tarihleri arasında dünyada 2061 laboratuvar olarak doğrulanmış vaka tespit edilmiş ve bu vakaların 782’si kaybedilmiştir.
DSÖ verilerine göre, Eylül 2012 ile 6 Eylül 2017 tarihleri arasında dünyada 2079 MERS-CoV vakası konfirme edilmiş, bu vakalardan 722’si kaybedilmiştir.
MERS-CoV Enfeksiyonunda Kaynak ve Bulaş
Kaynak: MERS-CoV insanlarda enfeksiyona neden olduğu bilinen, ilk C soyundan betacoronavirus’dur ve Güney Asya, Avrupa, Tayland, Meksika, Gana ve Güney Afrika’daki yarasa ve kirpilerdeki coronaviruslarla yakın genetik ilişkisi mevcuttur.
Birkaç MERS-CoV’lu hastanın çiftlik hayvanlarına temas öyküsü olduğu raporlanmıştır. Daha sonra tek hörgüçlü develerde MERS-CoV’e karşı nötralizan antikorlar tespit edilmiştir. Ayrıca 2003 yılında Birleşik Arap Emirlikleri’ndeki deve serumlarında da bu nötralizan antikorlar olduğu gösterilmiştir. Develerde seropozitiflik oranı %90’ı geçen bölgelerde, diğer çiftlik hayvanlarının (tavuk, keçi, koyun ve sığır) bakılan serum örneklerinde MERS-CoV nötralizan antikoru bulunmamıştır. Çalışmaların sonuçları MERSCoV için tek hörgüçlü develerin ara bir konak olabileceğini akla getirmektedir. Fakat hala zoonotik kaynaktan direkt insana geçişin nasıl olduğu net değildir. Deve sütü riskli görülmektedir. Deveden insana veya insandan deveye geçiş veya başka bir ara konak olabileceği düşünülmektedir.
Bulaş: İnsandan insana bulaş MERS-CoV enfeksiyonunun önemli bir basamağını oluşturmaktadır. İkincil MERS-CoV vakalarının önemli bir kısmı sağlık bakımı verilen yerlerden kaynaklanmıştır. Sağlık merkezlerinde meydana gelen bulaşlar esas olarak enfeksiyon önleme korunma yöntemlerinin yetersiz uygulanmasından kaynaklanmıştır.
Bununla birlikte insandan insana bulaşların daha çok kendini sınırlayan şekilde ve düzensiz olduğu görülmüştür.
Sporadik MERS-CoV vakalarında inkübasyon süresini tahmin etmek pek mümkün gözükmemektedir. Ancak, insandan insana bulaş vakaları incelendiğinde inkübasyon periyodunun 5 günün üzerinde olduğu ve iki haftaya kadar uzadığı tahmin edilmektedir.
MERS-CoV insandan insana bulaş vakaları incelendiğinde bulaşın meydana gelmesi için yakın temasa ihtiyaç var gibi görülmektedir. Solunum yolu ile bulaşma ihtimalinin yüksek; gaita, idrar ve kan yolu ile bulaşın daha düşük olabileceği düşünülmektedir.
Klinik Özellikler MERS-CoV enfeksiyonunun klinik spektrumu; asemptomatik durumdan, ağır pnömoni ve akut solunum yolu yetmezliği sendromu Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) ile septik şok ve ölümle sonuçlanan çoklu organ yetmezliğine kadar değişebilmektedir.
İlk semptom ve bulgular ateş, titreme, baş ağrısı, baş dönmesi, boğaz ağrısı, prodüktif olmayan öksürük, dispne, miyalji gibi genellikle spesifik olmayan semptom ve bulgulardır.
Ayrıca kusma, ishal gibi gastrointestinal semptomlar görülebilmektedir. Bazı vakalarda hemoptizi görülmüştür. Ateş olmadan hafif solunum yolu hastalığı ve pnömoni gelişmeden önce diyare ile gelen atipik vakalar da bildirilmiştir.
Özgün olmayan klinik bulguların görülme sıklıkları:
•
Ateş
%98
•
Ateş, titreme
%87
•
Öksürük
%83
•
Solunum yüzeyelleşmesi
%72
•
Miyalji
%32
•
Diyare
%26
•
Boğaz ağrısı
%21
•
Kusma
%21
•
Hemoptizi
%17
•
Abdominal ağrı
%17
MERS-CoV ile sınırlı olmakla birlikte bazı hastalarda eş zamanlı diğer solunum yolu virüslerinin de (parainfluenza, rhinovirus, influenza A(H1N1) pdm09, influenza B, herpes simplex) klinik örneklerde varlığı bildirilmiştir. Ayrıca mekanik ventilasyonda izlenen bazı hastalarda sekonder hastane kaynaklı bakteriyel enfeksiyonlar (Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus, Acinetobakter türleri, candida) gösterilmiştir.
Klinik tablonun geliştiği ve MERS-CoV tespit edilen hemen her hastada anormal akciğer radyolojik bulguları vardır. Akciğer radyografi bulguları hafif pulmoner infiltrasyondan tek veya bilateral yama tarzı dansiteler veya infiltrasyonlar, segmente veya lober opasiteler, buzlu cam görünümü, minimal plevral effüzyona kadar çeşitlilik gösterebilmektedir; ancak kavitasyon, beklenen bir bulgu değildir. Hastalığın erken döneminde alt akciğer lobları üst akciğer loblarına göre daha çok etkilenme eğilimindedir ve radyolojik ilerleme hızlı olmaktadır. Hastalar pandemik influenza (H1N1)’e benzer şekilde ciddi hipoksemi ve bilateral intertisyel infiltrasyonların eşlik ettiği ARDS’ye ilerleyebilmektedir.
Lökopeni, lenfopeni, lenfositoz, nötrofili, trombositopeni, tüketim koagülopatisi (DIC) MERS-CoV de görülebilen hematolojik anormalliklerdir. Bununla birlikte trombositopeni, influenza pnömonisine göre daha az sıklıkta görülmektedir.
Serum transaminazlar hastanede yatırılan MERS-CoV lü vakalarda genellikle hafif ve orta derecede yüksek bulunmuştur. Ayrıca hiponatremi, hipoalbüminemi, artmış laktat dehidrogenaz, C-reaktif protein ve prokalsitonin düzeyleri de bildirilmiştir.
MERS-CoV nedeniyle kaybedilen hastaların önemli bir kısmında akut renal yetmezlik tespit edilmiştir. Bu hastalarda öncelikle ARDS’nin eşlik ettiği akut ateşli hastalık geliştiği ve daha sonra akut renal yetmezliğe ilerlediği görülmüştür. MERS-CoV hastalığında renal patolojinin altta yatan nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir. Postmortem çalışmalarda renal dokuda MERS-CoV replikasyonuna dair bir kanıt gösterilememiştir. Bu durumun sıklıkla akut solunum yetmezliği sendromu sonrası olması ciddi bir hipoksemi nedeniyle organ yetmezliğine bağlı olabileceğini de akla getirmektedir.
Yakın Temaslı
(Kesin vakada hastalığın semptomlarının başladığı tarihten itibaren semptomatik olduğu süre boyunca)
Kesin bir vakanın semptomatik döneminde evde ya da başka bir mekanda uzun süreli olarak yakın temasın (75cm-1m arası mesafede en az 15 dk kalmak, cilt teması veya tükürük gibi salgılarla temas etmek) olması,
Kesin bir vakanın semptomatik döneminde muayene, tedavi ya da kişisel bakımını yapan kişi ya da damlacık oluşturan bir durumda (endotrakeal entübasyon, ventilasyon gibi) yakın çevresinde bulunan ve bu esnada tam kişisel korunma ekipmanı kullanmayan kişiler.
Uçak Temaslısı
15 Ağustos 2014 tarihli Bilim Kurulu toplantısında alınan kararlar gereğince:
MERS-CoV kesin tanısı konan vakalar ile aynı uçakta seyahat etmiş olan yolculardan iki ön, iki arka, iki yan koltuktaki tahmini temaslı yolcular temastan iki hafta sonrasına kadar takip edilmelidir.
Uçak personeli ve hasta ile teması olan görevliler de temaslı olarak değerlendirilmelidir. Temaslı kişiler, sağlık personeli tarafından takip edilmeli, günlük ateş izlemi yapılmalı ve
ateş olduğu anda izolasyon önlemleri alınmalıdır.
3. Olası/Kesin MERS-CoV Hastalığı Tanısı Alanların Yapması Gerekenler
Eğer bir kişi MERS-CoV enfeksiyonu açısından doğrulaması yapılmışsa veya değerlendiriliyorsa ve hastaneye yatması gerekmiyorsa;
-Evindeki ve toplumdaki diğer kişilere enfeksiyonu yayma riski nedeni ile evindeki diğer kişilerden farklı bir odada oturmalı,
-Doktor randevusu öncesi durumu hakkında sağlık kuruluşuna bilgi verilmeli,
-Öksürdüğünde veya hapşırdığında bir mendille (tercihen kağıt mendille) ağzını kapatmalı, kullanılmış mediller ağzı kapalı ve delik olmayan naylon poşetlere konularak ağzı kapatılarak ikinci bir naylon poşet içerisinde atılmalı, ellerini sıklıkla yıkamalı
-Başka bir kişi/kişiler ile aynı ortamı paylaştığı (ev, sokak, toplu taşıma araçları, hastane vb.) zaman yüz maskesi takmalı,
-Kişisel eşyalarını başkaları ile paylaşmamalı, ev halkının bardak, tabak, havlu gibi eşyalarını kullanmamalı; eğer kullanması gerekirse bu eşyaları iyice su ve sabunla yıkamalıdır.
-Ayrıca semptomlarını takip etmeli, eğer hastalığında bir kötüleşme olursa acil tıbbi yardım istemelidir.-Şikayeti olan her kişinin, sadece MERS-CoV riski yüksek bölgeden geldiği için, ambulans ile nakli gerekli değildir. Bu kişilerin şikayetlerinin değerlendirilmesi, genel durumu iyi olan ve MERS-CoV olası vaka tanımına uymayan vakaların, olası risk açısından aile hekimi tarafından izlenmesi(ailenin günlük olarak aile hekimine bilgi iletmesi veya aile hekimi tarafından günlük bilgi, ateş, solunum yolu enfeksiyonu bulguları açısından izlemi) yeterlidir. İzlemi yapılacak hastaların temaslı sayısının kısıtlanması önerilmelidir.
Hastanın nakli gerekli ise nakil sırasında mutlaka maske takmaları sağlanmalıdır.
MERS-CoV enfeksiyonu için doğrulaması yapılmış veya değerlendirmesi devam eden bir kişi ile yakın temas etmiş olanlar, son temaslarından sonraki 14 gün boyunca günde iki kez ateşlerini ölçmeli, öksürük, solunum sıkıntısı ile baş ağrısı, boğaz ağrısı, bulantı-kusma ve ishal gibi diğer erken semptomların olup olmadığını takip etmelidirler.
HASTA BAKIMI VE TEDAVİSİVAKA GÖRÜLEN ÜLKELERE GİDECEK KİŞİLERİN YAPMASI GEREKENLER
Arabistan Yarımadası ve çevresindeki ülkelerde sporadik ve kümesel vakaların görülmesi nedeniyle buraya yolculuk planlayanlar için korunma tedbirleri uygulanmalıdır. 65 yaş ve daha üzerinde olanlar, kalp hastalığı, böbrek hastalığı, solunumsal hastalığı ve diyabet gibi kronik bir hastalığı olanlar, konjenital veya edinilmiş immün yetmezliği olanlar, malign veya terminal hastalığı olanlar, hamile kadınlar ve 12 yaşın altındaki çocuklar bu bölgeye yolculuk için daha riskli bulunmuştur.
Hac ve umre yolculuğu yapacak kişiler için el hijyeni, öksürük ve aksırık sırasında ağız ve burun kapatılması, solunum sekresyonları ile temas durumunda ellerin yıkanması akut ateşli solunumsal semptomları olan kişilerden en az 1 metre uzakta durmak, kalabalık alanlarda maske kullanmak gibi solunumsal hijyen önerileri, gıda güvenliği önerileri (çiğ süt ve hayvansal ürünler tüketmemek, çiğ tüketilecek sebze ve meyveleri iyice yıkayarak tüketmek gibi), kişisel hijyen önerileri ile hayvanlarla temastan kaçınmak, sağlık kuruluşuna başvurmaları halinde diğer hastalarla teması en aza indirmeleri tavsiye edilmektedir.
Sporadik ve kümesel MERS-CoV vakalarının görüldüğü ülkelere seyahat edenlerin, bu ülkelerde bulunduğu sürede ateş ve öksürüğün eşlik ettiği ciddi akut solunumsal bir hastalık gelişmesi durumunda hemen ilgili yerlere haber vermesi, solunum hijyen önerilerine dikkat etmesi, mümkünse kalabalık yerlere girmemesi, eğer girmek zorunda kalıyorsa ağzını ve yüzünü kapatması önerilmektedir. Yolculuk dönüşü 14 gün içinde ateş, öksürük, solunum sıkıntısı gelişirse sağlık kuruluşuna başvurmaları ve burada uzmanlara Ortadoğu’ya yolculuk öyküsünü bildirmeleri gerekmektedir.
SONUÇ
MERS-CoV tespit edildikten sonra, bulunduğu bölge ile izole kalmamış, vaka sayısı giderek artmış ve kıtalar arası bildirimler olmuştur. MERS-CoV’ün SARS-CoV’e benzemesi ve mortalitesinin daha yüksek olması endişe vericidir ve küresel sağlığı tehdit etmektedir.
Arabistan Yarımadası ve çevresindeki ülkelere gidecek kişilerin ve sağlık çalışanlarının dikkatli olması, gerekli önlemleri alması, yolculuk dönüşü 14 gün içinde hastalananların doktora başvurması ve yolculuk öyküsünü bildirmesi ile birlikte multidisipliner bir yaklaşım önemlidir.
Aralık ayında Çin'in Wuhan kentinde bir balık pazarında ortaya çıkan virüs tüm dünyada paniğe yol açtı. Çinli yetkililer virüsün şu ana kadar 258 kişiye bulaştığını, 6 kişinin ise hastalık nedeniyle hayatını kaybettiği ifade etti.
Yakın temasta insandan insana bulaşabiliyor
Dünya Sağlık Örgütü'nden (WHO) pazartesi günü yaptığı açıklamada salgının bir hayvandan yayılmış olma ihtimalinin yüksek olduğu ve yakın temasla insandan insana bulaşabildiğini açıkladı.
WHO acil durum komitesi, salgının uluslararası bir acil durum oluşturup oluşturmadığını değerlendirmek üzere çarşamba günü toplanacak. Toplantıda virüsün yayılmasının önlenmesi için gerekli tedbirler ele alınacak.
